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Klassifikation nach ICD 10B88 8 Sonstiger naher bezeichneter Parasitenbefall der HautICD 10 online WHO Version 2019 Prototheca wickerhamii der haufigste Erreger der Protothekose beim MenschenDie Protothekose ist eine Infektionskrankheit welche bei Menschen Rindern Hunden und anderen Spezies auftreten kann und durch Grunalgen aus der Gattung Prototheca ausgelost wird Diese Algen und ihre Verwandten aus der Gattung Helicosporidium sind innerhalb der Algen dahingehend besonders da sie auch in Organismen Infektionen auslosen konnen die keine Storung des Immunsystems aufweisen 1 Die beiden haufigsten Arten sind Prototheca wickerhamii und Prototheca zopfii Beim Menschen wird die 1964 erstmals beschriebene Erkrankung meistens durch P wickerhamii ausgelost 2 Fur Hunde sind beide Arten krankheitserregend 3 Die Algen kommen weltweit im Abwasser und in Boden vor Infektionen sind aber trotz des relativ hohen Infektionsdrucks selten und konnen mit Defekten im Immunsystem zusammenhangen 4 Die Therapie ist nicht standardisiert in der Literatur sind verschiedene Verfahrensweisen mit Antimykotika chirurgischem Ausschneiden und Desinfektion beschrieben Inhaltsverzeichnis 1 Prototheken 2 Protothekose beim Menschen 2 1 Pathogenese 2 2 Epidemiologie 2 3 Klinik 2 3 1 Kutane Protothekose 2 3 2 Bursitis olecrani 2 3 3 Systemische Protothekose 2 4 Diagnose 2 4 1 Mikroskopie 2 4 2 Mikrobiologie 2 4 3 Molekularbiologie 2 5 Therapie 2 5 1 Resistenzlage in vitro 2 5 2 Therapieprotokolle 3 Protothekosen in der Tiermedizin 3 1 Hausrind 3 2 Haushund 3 3 Weitere Tierarten 4 Weblinks 5 EinzelnachweisePrototheken Bearbeiten Hauptartikel Prototheca Als Prototheken im Jahr 1894 erstmals isoliert wurden wurden sie noch als Pilze betrachtet Nachdem ihr taxonomischer Status lange umstritten war betrachtet man Prototheken heute als im Laufe der Evolution durch Mutationen aus den einzelligen Grunalgen der Gattung Chlorella entstandene Gattung Allerdings enthalt die Zellwand von Chlorella Galaktose und Galaktosamin wahrend diese Substanzen bei Prototheca nicht vorkommen Chlorellen enthalten Chlorophyll und betreiben damit Photosynthese wahrend Prototheken kein Chlorophyll enthalten und sich saprotroph also von verfaulendem organischem Material ernahren 5 Protothekose beim Menschen BearbeitenPathogenese Bearbeiten Uber die Krankheitsentstehung der Protothekose ist nur wenig bekannt Prototheken weisen im Allgemeinen nur eine geringe Virulenz auf und Infektionen bleiben im Normalfall lokal begrenzt Die Infektion erfolgt einerseits durch oberflachlichen Kontakt mit kontaminierten Substanzen haufiger scheint jedoch eine Kontamination von Hautverletzungen mit Prototheken zu sein Schwerere Formen einer Protothekose treten normalerweise nur bei Storungen des Immunsystems auf Besonders die zellulare Immunitat scheint dabei eine wichtige Rolle zu spielen Prototheken werden im gesunden Organismus durch Neutrophile Granulozyten PMNs phagozytiert und so unschadlich gemacht wobei das Vorhandensein von IgG und hitzestabilem Opsonin fur eine optimale Bekampfung wichtig ist Allerdings fuhren weder eine Neutropenie infolge von Krebs noch die meisten Falle von AIDS normalerweise zu einem erhohten Risiko fur Protothekose Man geht darum davon aus dass schwerere Verlaufsformen der Protothekose mit qualitativen und quantitativen Mangeln in der Funktion der PMNs einhergehen 6 Epidemiologie Bearbeiten Die Protothekose ist beim Menschen eine seltene Infektion und normalerweise nicht von Mensch zu Mensch ubertragbar eine Ansteckung erfolgt vielmehr durch in der Umwelt vorhandene Prototheken Kommensalisch auf der Korperoberflache lebende Prototheken konnen beim Vorliegen von pradisponierenden Faktoren eine opportunistische Infektion auslosen Auch bei gesunden Menschen konnten Prototheken auf Haut und Fingernageln sowie im Atem und Verdauungstrakt nachgewiesen werden Bei mehr als der Halfte aller klinischen Falle von Protothekose kann eine lokale oder systemische Immunschwache als begunstigender Umstand nachgewiesen werden 6 Risikofaktoren fur Protothekose sind ein geschwachtes Immunsystem im Zusammenhang mit der Anwendung von Kortikosteroiden oder Krebserkrankungen des blutbildenden Systems Organtransplantationen und chirurgische Eingriffe im Allgemeinen Diabetes mellitus und Alkoholabhangigkeit Auch Krankheiten die mit immunsuppressiven Medikamenten behandelt werden erhohen das Risiko einer Protothekose Die Mehrheit der Patienten ist alter als 30 Jahre Falle bei Neugeborenen und Kindern kommen aber ebenfalls vor 6 Geographisch kommt Protothekose auf allen Kontinenten ausser der Antarktis vor Uberdurchschnittlich haufig ist sie im Sudwesten der USA und in landlichen Regionen Taiwans Arbeiter in Reisfeldern Fischer Bauern Aquariumsangestellte und Personen die Umgang mit rohen Meeresfruchten haben sind besonders exponiert 6 Klinik Bearbeiten Protothekose wird in drei klinische Formen eingeteilt Hautlasionen Kutane Protothekose Bursitis olecrani Schleimbeutelentzundung am Ellenbogen und korperweit gestreute oder systemische Infektionen Unubliche Verlaufsformen sind daneben ebenfalls beschrieben so etwa als Harnwegsinfektion Kolpitis Entzundung der weiblichen Geschlechtsorgane Lungenentzundung und Hirnhautentzundung Hautinfekte und Bursitis olecrani verlaufen normalerweise chronisch akute systemische Verlaufsformen sind selten und treten nur in Patienten mit stark geschwachtem Immunsystem auf 6 Kutane Protothekose Bearbeiten Die kutane Protothekose Hautform ist die haufigste beim Menschen vorkommende Form der Erkrankung und macht etwas mehr als die Halfte aller Falle aus Sie kann im Zusammenhang mit Verletzungen der Haut und oder Schleimhaut auftreten kommt jedoch auch unabhangig von Verletzungen vor Die Symptome entwickeln sich langsam und heilen normalerweise nicht spontan Die Lasionen sind normalerweise ulzeriert geschwurartig eitrig und bilden Krusten konnen aber auch in anderen Formen auftreten Tritt eine Protothekose als Komplikation nach einem chirurgischen Eingriff auf kann es zu Knotchenbildung Synovitis Gelenkentzundung und chronisch nassenden Wunden kommen 6 Man geht von einer mehrere Wochen dauernden Inkubationszeit aus Die Lasionen bleiben normalerweise ortlich begrenzt und breiten sich nur bei immungeschwachten Patienten weiter aus Sie befinden sich vor allem an exponierten Orten also an den Extremitaten und im Gesicht 6 Bursitis olecrani Bearbeiten Die durch Prototheken hervorgerufene Bursitis olecrani ist eine Entzundung des hinten am Ellbogengelenk gelegenen Schleimbeutels der Bursa subcutanea olecrani Die Infektion ist normalerweise eine Folge von perforierenden die Haut durchdringenden Verletzungen durch welche die Prototheken in den Schleimbeutel gelangen konnen Die Symptome erscheinen mehrere Wochen nach der Verletzung und aussern sich durch einen geschwollenen leicht verharteten und schmerzhaften Schleimbeutel Es sind auch Infektionen durch Kontamination einer bereits bestehenden Wunde und Infektionen ohne vorangegangene perforierende Verletzungen beschrieben 6 Systemische Protothekose Bearbeiten Die systemische oder disseminierte Protothekose tritt vor allem bei immungeschwachten Patienten auf Weltweit sind 23 Falle beschrieben bei 21 davon handelte es sich beim Erreger um P wickerhamii Am haufigsten betroffene Strukturen sind Haut und Unterhaut Darm Bauchfell Blut und Milz Die systemische Protothekose tritt am haufigsten als Komplikation von Krebs Organtransplantationen oder AIDS auf In drei der beschriebenen Falle war die Prototheka Peritonitis die Folge einer Katheterisation Prototheka Sepsis als Komplikation eines zentralen Venenkatheters ist ebenfalls beschrieben Haufig finden sich in betroffenen Patienten aufgrund ihrer Immunschwache neben der Protothekose auch andere Infektionen mit opportunistischen Erregern 6 Diagnose Bearbeiten Protothekose wird normalerweise eher spat erkannt da sie als Differentialdiagnose von Infektionen keine hohe Prioritat geniesst Typischerweise kommt ein Verdacht auf Protothekose erst auf wenn Patienten uber langere Zeit erfolglos gegen andere Erreger behandelt wurden Die Diagnose basiert meist auf der morphologischen Identifikation der Prototheken unter dem Mikroskop wobei verschiedene Farbungen zum Einsatz kommen konnen Die Untersuchung kann direkt mit Wundsekret und oder Gewebeproben durchgefuhrt werden zusatzlich ist auch eine mikrobiologische Kultur empfehlenswert Daneben sind molekularbiologische Methoden zur Diagnostik beschrieben worden 7 8 Serologische Untersuchungen scheinen zur Diagnose beim Menschen hingegen nicht geeignet zu sein 6 Mikroskopie Bearbeiten Prototheken sind kugelformig bis ellipsoid besitzen eine stark ausgepragte Zellwand und enthalten mehrere dickwandige Autosporen Der Durchmesser variiert zwischen 8 1 24 mm und 10 8 26 9 mm die kugelformigen Autosporen haben einen Durchmesser von 9 bis 11 mm Im Gegensatz zu Hefen bilden Prototheken keine Knospen Sie lassen sich mit der HE Farbung nur schlecht farben sind aber mit Gridley Farbung Grocott Gomori Farbung oder PAS Reaktion einfach anfarbbar Die Prototheken konnen morphologisch mit mehreren Pilzen verwechselt werden unter anderem mit Blastomyces dermatitidis Cryptococcus neoformans und Pneumocystis jirovecii 6 nbsp HE Farbung Eosinophiles Infiltrat gut erkennbar nbsp Grocott Gomori Farbung nbsp PAS FarbungIn Gewebeschnitten konnen neben grossen Mengen von Prototheken auch eine Reihe von pathologischen Reaktionen beobachtet werden Mogliche Reaktionen reichen von einer granulomatosen Entzundung mit ausgepragter Gewebenekrose bis hin zu volliger Abwesenheit entzundlicher Reaktionen trotz Nachweis von Prototheken Bei kutaner Protothekose befinden sich die Organismen normalerweise in der mittleren und papillaren Lederhaut Disseminierte Protothekosen fuhren zu ausgepragten eosinophilen Infiltraten und Fibrose der befallenen Organe 6 Mikrobiologie Bearbeiten Die mikrobiologische Identifikation von Prototheken beruht auf dem Aussehen der Kolonien mikroskopischer Identifikation sowie mehreren charakteristischen Stoffwechseleigenschaften in der Kultur Prototheken sind relativ anspruchslos und lassen sich auf diversen routinemassig verfugbaren Nahrmedien ohne weiteres zuchten Allerdings sind viele der in der Pilzkultur verbreiteten selektiven Nahrmedien nicht zur Zucht geeignet weil das in diesen enthaltene Cycloheximid auch die Vermehrung der Prototheken hemmt Zur Zucht von Prototheken geeignete Medien sind Sabouraud Dextrose Agar Blutagar Rinderbouillon und Hirn Herz Agar Da Proben neben Prototheken haufig auch andere Mikroorganismen enthalten werden zur Selektion 5 Fluorcytosin und Kaliumhydrogenphthalat beigegeben die das Wachstum der meisten Bakterien und Pilze hemmen Von Hefen konnen Prototheken durch die Beigabe von Ribostamycin unterschieden werden welches das Wachstum der Prototheken nicht aber von Hefen hemmt 6 Die Inkubation erfolgt bei 30 C fur 72 Stunden Fur langsam wachsende Prototheken kann eine Inkubation wahrend sieben Tagen bei 25 C notwendig sein Das Temperaturoptimum liegt zwischen 25 und 37 C und Kolonien sind normalerweise bereits nach 48 Stunden sichtbar Makroskopisch erscheinen sie weich feucht hefeartig weiss oder leicht gelblich Die Organismen wachsen entweder aerob oder mikroaerophil 6 P wickerhamii und P zopfii die beiden wichtigsten Erreger der Protothekose konnen aufgrund mehrerer Eigenschaften unterschieden werden die in der folgenden Tabelle beschrieben sind 6 Eigenschaft Prototheca wickerhamii Prototheca zopfiiAussehen der Kolonien Halbkuglig glatter Rand Platt rau Knopf in der Mitte gewellter RandGlycerol Aufnahme Wachstum auf Saccharose Wachstum auf Trehalose Wachstum auf n Propanol Wachstum auf Arginin Wachstum auf Glucose Wachstum auf Galactose Wachstum auf Clotrimazol Wachstum bei 37 C Molekularbiologie Bearbeiten Zur Diagnose einer Protothekose sind mikroskopische und mikrobiologische Untersuchungen normalerweise ausreichend 6 Zusatzlich konnen aber auch molekularbiologische Methoden verwendet werden Die Identifikation von P wickerhamii ist durch Fluoreszenz in situ Hybridisierung FISH anhand von rRNA durch entsprechende DNA Sonden moglich da die Zellwande der Prototheken durch eine Vorbehandlung mit CTAB fur diese Sonden durchlassig gemacht werden konnen 8 Ebenfalls ist eine Identifikation von P zopfii mittels PCR der rDNA moglich 7 Therapie Bearbeiten Resistenzlage in vitro Bearbeiten Prototheken weisen in vitro einige naturliche Resistenzen gegen Antibiotika und Antimykotika auf und konnen im Laufe der Therapie auch neue Resistenzen erwerben Die naturliche Resistenzlage ist in der folgenden Tabelle dargestellt Fur P zopfii wurde zusatzlich das Vorhandensein einer b Lactamase nachgewiesen 6 Substanz Minimale Hemm Konzentration MHK in mg mlGentamicin 0 2 bis 0 9Tetracyclin gt 100Fluconazol 8 bis gt 200Itraconazol 0 39 bis gt 100Ketoconazol 1 bis 60Miconazol 0 1 bis gt 100Clotrimazol 5 bis 6Polymyxin B 0 39 bis 1005 Fluorcytosin gt 100Amphotericin B 0 15 bis 12 5Voriconazol 0 15 bis gt 16Nystatin 1 bis gt 100Pentamidin 4Griseofulvin gt 200 Tetracyclin und Amphotericin B zeigen eine synergistische Wirkung gegen Prototheken Die Empfindlichkeit der Prototheken auf Polyene und Azole wird dadurch erklart dass in ihren Zellmembranen Ergosterin enthalten ist Ein MHK Test der Prototheken auf Resistenzen ist in der Praxis normalerweise nicht notwendig weil die dadurch erhaltenen Resultate nur bedingt mit dem klinischen Therapieerfolg korrelieren Resistenztests sind daher nur bei erfolglosen Therapieversuchen empfehlenswert 6 Therapieprotokolle Bearbeiten Es existieren weder standardisierte Therapieempfehlungen noch konsistente klinische Therapieresultate fur Protothekose Auch klinische Studien die verschiedene Therapien miteinander vergleichen sind nicht vorhanden In der Praxis werden chirurgische mit medikamentosen Therapieformen kombiniert Protothekose heilt nicht spontan aus und ein Therapieversagen ist nicht selten 6 Bei kutaner Protothekose umfassen die beschriebenen erfolgreichen Therapien ein vollstandiges chirurgisches Ausschneiden der befallenen Hautstelle die ortliche Anwendung von Amphotericin B und verschiedenen Azolen die ortliche Anwendung von Amphotericin B in Kombination mit systemischer Gabe von Tetracyclinen die systemische Gabe von Amphotericin B mit und ohne Ausschneiden und die systemische Gabe von Tetracyclinen Therapieversager sind fur Tetracyclin Itroconazol Fluconazol Fluorcytosin und Ketoconazol beschrieben inkonsistente Therapieerfolge fur die systemische Gabe von Penicillin Griseofulvin und Emetin sowie fur ortliche Anwendungen von Desinfektionsmitteln wie Wasserstoffperoxid Chlorhexidin Kaliumpermanganat Kupfersulfat Pikrinsaure Ammoniumverbindungen und Kaliumiodid Die Therapiedauer variiert zwischen wenigen Tagen und mehreren Wochen 6 Bei der durch Prototheken verursachten Bursitis olecrani besteht die Therapie im chirurgischen Entfernen des infizierten Schleimbeutels Alternativ kann eine Drainage in Kombination mit der Instillation von Amphotericin B in den Schleimbeutel in Betracht gezogen werden Eine systemische Behandlung mit Itraconazol uber zwei Monate wird ebenfalls empfohlen 6 Fur disseminierte Protothekosen sind systemische Behandlungen mit Amphotericin B einer Kombination aus Amphotericin B und Doxycyclin sowie Fluconazol beschrieben Bauchfellentzundung durch Prototheken wurde durch Gaben von Amphotericin B direkt intraperitoneal behandelt Das Ausschneiden der ursprunglichen Infektionsstelle bzw das Entfernen von Fremdkorpern in Kombination mit systemischer Medikamentengabe wird als vorsichtigste Therapiemethode empfohlen Die Therapie mit Azolen wird kritisch gesehen da die meisten Therapieversager mit dieser Medikamentengruppe auftraten die Anwendung von Amphotericin B scheint daher sinnvoller zu sein Die beschriebene Therapiedauer variiert sehr stark und reicht von funf Tagen bis zu acht Monaten 6 als Extremfall ist eine Therapie einer durch Prototheken verursachten Hirnhautentzundung mit Amphotericin B und Azolen uber sechs Jahre beschrieben die aber die Erreger nicht eliminieren konnte 9 Protothekosen in der Tiermedizin BearbeitenHausrind Bearbeiten Beim Hausrind fuhren Infektionen mit Prototheken zu Darm und Euterentzundungen Mastitis 10 Die Prototheken Mastitis tritt weltweit auf die meisten Falle von infizierten Herden werden aus Deutschland den USA und Brasilien gemeldet 11 Die Prototheken Mastitis ist eine schwer verlaufende Euterentzundung die medikamentell nicht behandelbar ist Die Infektion wird offenbar uber subklinisch erkrankte Ausscheider in einem Bestand aufrechterhalten Eine Bestandsanierung kann uber die Identifizierung und Keulung befallener Tiere erfolgen 12 Zur Diagnose sind serologische Untersuchungen auf Antikorper gegen Prototheken hilfreich 6 der Nachweis von P zopfii kann auch durch PCR erbracht werden 7 Prototheken werden durch Pasteurisation der Milch nicht sicher abgetotet und stellen darum ein potentielles Zoonoserisiko dar 13 Haushund Bearbeiten nbsp Histologiebild einer Infektion mit Prototheca zopfii beim HundBei Haushunden wurden einige Einzelfalle mit kutaner systemischer und disseminierter Protothekose beschrieben Die Erstbeschreibung erfolgte 1969 14 Es besteht eine Pradisposition fur Collies und weibliche Tiere 15 Infektionen mit Prototheken fuhren entweder zu einer Hautinfektion oder haufiger zu einer disseminierten Protothekose Bei dieser dringen die Algen durch Maul oder Nase in den Korper ein und fuhren zu einer Darminfektion Von dort streuen sie in Augen Gehirn und Nieren Die Symptome der Erkrankung sind Durchfall Gewichtsverlust Schwache Augenentzundung Netzhautablosung Koordinationsstorungen und Krampfanfalle 16 Hunde mit akuter Blindheit und Durchfall die eine exsudative Netzhautablosung entwickeln sollten auf Protothekose untersucht werden 5 Die Diagnose erfolgt durch Kultur oder direkt durch den mikroskopischen Nachweis der Algen in einer Biopsie oder auch im Liquor cerebrospinalis Glaskorper oder Urin Die Behandlung der disseminierten Protothekose gestaltet sich schwierig aber Antimykotika haben sich in einigen Fallen als wirksam erwiesen 15 Die Prognose der kutanen Protothekose ist massig und hangt von der Moglichkeit zur chirurgischen Entfernung der befallenen Haut ab Die Prognose der disseminierten Form ist schlecht was moglicherweise auch damit zusammenhangt dass die Krankheit meist erst spat erkannt und behandelt wird 4 Weitere Tierarten Bearbeiten Protothekose kommt sehr selten bei der Hauskatze vor Der erste Fall wurde 1976 beschrieben 17 die betroffene Katze wies eine fluktuierende Masse am Hinterbein auf Bei den wenigen anderen beschriebenen Fallen handelte es sich um Hautinfektionen 18 19 Bei Atlantischen Lachsen ist in einer Fischzuchtanlage eine Infektion von Jungfischen durch Prototheca salmonis beschrieben die sich klinisch in einer Niereninfektion aussert und bei der histologisch eine systemische Infektion nachgewiesen werden konnte 20 Weblinks BearbeitenBilder einer Protothekose beim HundEinzelnachweise Bearbeiten A Tartar D G Boucias B J Adams J J Becnel Phylogenetic analysis identifies the invertebrate pathogen Helicosporidium sp as a green alga Chlorophyta In Int J Syst Evol Microbiol Band 52 2002 S 273 279 PMID 11837312 R R Davies u a A Case of Human Protothecosis In Trans R Soc Trop Med Hyg Band 58 1964 S 448 451 PMID 14206703 B Leimann P Monteiro M Lazera E Candanoza B Wanke Protothecosis In Med Mycol Band 42 Nr 2 2004 S 95 106 doi 10 1080 13693780310001653653 PMID 15124862 a b S Hosaka M Hosaka A case report of canine protothecosis In J Vet Med Sci Band 66 Nr 5 2004 S 593 597 doi 10 1292 jvms 66 593 PMID 15187378 a b S Hollingsworth Canine protothecosis In Vet Clin North Am Small Anim Pract Band 30 Nr 5 2000 S 1091 1101 PMID 11033876 a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w C Lass Florl A Mayr Human protothecosis In Clin Microbiol Rev 20 2 Apr 2007 S 230 242 Review 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2003 S 1181 1186 doi 10 1128 JCM 41 3 1181 1186 2003 PMID 12624049 Uwe Rosler Andreas Hensel Sanierung der Prototheca zopfii Mastitis in einem Milchviehbestand In Dtsch Tierarztl Wschr Band 110 2003 S 374 377 PMID 14560445 P A Melville u a Evaluation of the susceptibility of Prototheca zopfii to milk pasteurization In Mycopathologia Band 146 Nr 2 1999 S 79 82 doi 10 1023 A 1007005729711 PMID 10822507 Sonja Gorissen Protothekose bei einem Riesenschnauzer In Kleintierpraxis 56 2011 S 16 20 a b Stephen J Ettinger Edward C Feldman Textbook of Veterinary Internal Medicine 4 Auflage W B Saunders Company 1995 ISBN 0 7216 6795 3 Juliet R Gionfriddo An unusual cause of blindness in a Siberian husky In Veterinary Medicine Band 102 Nr 3 Advanstar Communications Marz 2007 S 172 178 W Kaplan u a Protothecosis in a cat first recorded case In Sabouraudia Band 14 Nr 3 1976 S 281 286 doi 10 1080 00362177685190421 PMID 996693 J W Finnie u a Cutaneous protothecosis in a cat In Aust Vet J Band 57 Nr 6 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