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Osteoradionekrose Klassifikation nach ICD 10T66 Nicht näher bezeichnete Schäden durch StrahlungRadionekrose anderweitig

Osteoradionekrose

Klassifikation nach ICD-10
T66 Nicht näher bezeichnete Schäden durch Strahlung
Radionekrose anderweitig nicht klassifiziert
K10.2 Entzündliche Zustände der Kiefer
Inkl.: Osteoradionekrose
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Eine Osteoradionekrose (engl. osteoradionecrosis, Abkürzung ORN) ist eine spezielle Form einer Strahlennekrose, die zu den aseptischen Knochennekrosen gezählt wird. Osteoradionekrosen sind Knochennekrosen, die durch die Einwirkung von ionisierender Strahlung in höheren Dosen entstehen können. In den meisten Fällen handelt es sich um eine schwerwiegende Komplikation nach einer Strahlentherapie.

Beschreibung Bearbeiten

Röntgenaufnahme des Beckenbereichs einer 74-jährigen Frau, die zwei Jahre vor dieser Aufnahme eine fraktionierte Strahlentherapie über 42 Tage mit insgesamt 45 Gray zur Behandlung eines Zervixkarzinoms erhielt. Deutlich zu erkennen sind osteonekrostische Bereiche an beiden Köpfen der Oberschenkelknochen, sowie die subkapitalen Frakturen beider Oberschenkelknochen (vor allem auf der rechten Seite; im Bild links).
Röntgenaufnahme derselben Patientin mit beidseitiger Hüftprothese.

Die für den Knochenaufbau verantwortlichen Zellen, die Osteoblasten, sowie die Blutgefäße im Knochen und dessen kollagenes Gerüst, können durch ionisierende Strahlung ab einer Dosis von etwa 40 Gray so stark geschädigt werden, dass sich eine Knochennekrose bilden kann. Die Zeit zwischen der Bestrahlung und dem Auftreten einer Osteoradionekrose, die sogenannte Latenzzeit, beträgt durchschnittlich 11 bis 15 Monate. Es sind aber auch Extremfälle von wenigen Monaten bis zu mehreren Jahren in der Literatur beschrieben.

Potentiell von einer Osteoradionekrose gefährdet sind die Knochen, die in der unmittelbaren Nähe des Zielorgans der Strahlentherapie liegen. So kann beispielsweise eine Radiatio eines Nierenzellkarzinoms zu einer Osteoradionekrose der Lendenwirbel führen. Bei gynäkologischen Tumoren sind die Beckenknochen, bei Kopf-Hals-Tumoren beispielsweise der Unter- oder Oberkiefer, bei Brustkrebs die Rippen und Knochen des Schultergürtels gefährdet.

Osteoradionekrosen haben eine langsame Progression. Dabei werden sie im Laufe der Zeit immer umfangreicher und schmerzhafter. Unbehandelt können sie zu Infektionen und pathologische Frakturen führen. Die durch die Osteoradionekrosen entstandenen Schäden sind im Normalfall irreversibel.

Bei Osteoradionekrosen im Unterkiefer (Mandibula), die nach der Bestrahlung von Tumoren im Mundrachen entstehen können, ist die Infektionsgefahr durch die in diesem Bereich vorhandene Mundflora besonders hoch.

Die genaue Pathogenese der Osteoradionekrosen ist noch nicht vollständig geklärt. Eine Theorie geht davon aus, dass mikrovaskuläre Thrombosen, die durch Zerstörung des Endothels und Entzündungsprozesse hervorgerufen werden, zu einer Knochen- und Gewebenekrose führen. Das Endothel und die Entzündungsprozesse werden dabei durch Freie Radikale hervorgerufen, die durch die ionisierende Strahlung erzeugt werden. Hinzu kommen noch Risikofaktoren wie Tabak- und Alkoholmissbrauch sowie chirurgische Eingriffe. Dieser Theorie entsprechend senkt die Gabe von steroidalen Entzündungshemmern vor und nach der Strahlentherapie das Risiko einer Osteoradionekrose.

Häufigkeit Bearbeiten

Die Inzidenz und die Wahrscheinlichkeit von Osteoradionekrosen ist von vielen Faktoren abhängig. Neben der Dosis, der Größe des bestrahlten Gewebevolumens, der Art des Knochens (Röhrenknochen, platte Knochen, spongiöse oder kompakte Knochen etc.) und der Fraktionierung spielt beispielsweise auch die Knochendichte eine wichtige Rolle. So erhöht sich beispielsweise die Wahrscheinlichkeit einer Osteoradionekrose bei Patienten mit Osteoporose signifikant.

Die Inzidenz für eine Osteoradionekrose innerhalb von fünf Jahren nach der Strahlentherapie liegt nach einer Bestrahlung im Beckenbereich (im Wesentlichen zur Radatio gynäkologischer Tumoren) bei bis zu 11 % und am Unterkiefer zwischen 5 und 10 %

In der Anfangszeit der Strahlentherapie waren Knochennekrosen relativ häufig. Mit der Verbesserung der Bestrahlungstechniken nahm die Häufigkeit ab den 1970er Jahren deutlich ab, nimmt aber seit den 1990er Jahren wieder etwas zu. Eine mögliche Ursache für diese Zunahme ist die Kombination Chemotherapie–Strahlentherapie.

Diagnose Bearbeiten

Osteoradionekrosen lassen sich röntgenologisch als unscharf begrenzte dichte Knochentrümmer gut erkennen. Dadurch können sie von Knochenmetastasen unterschieden werden. Bei gemischt osteoplastischen/osteolytischen Knochenmetastasen ist die Differentialdiagnose deutlich schwieriger. Eine Knochenszintigraphie kann hier zur Klärung des Befundes beitragen. Maximale Diagnosesicherheit bietet eine Knochenbiopsie.

Prophylaxe und Therapie Bearbeiten

Die akuten und chronischen Entzündungsprozesse einer Osteoradionekrose werden meist mit steroidalen Entzündungshemmern behandelt. Werden diese Entzündungshemmer vor und unmittelbar nach einer Strahlentherapie prophylaktisch verabreicht, so kann das Risiko einer Osteoradionekrose gesenkt werden. Darüber hinaus wird die Verabreichung von Pentoxifyllin und eine antioxidative Behandlung, beispielsweise mit Superoxiddismutase und Tocopherol (Vitamin E), empfohlen.

Im Kieferbereich kann das Risiko für eine Osteoradionekrose durch eine gründliche Zahnsanierung vor dem Beginn der Strahlentherapie deutlich gesenkt werden.

Der therapeutische Nutzen der Hyperbaren Oxygenierung (HBO) bei Osteoradionekrosen wird kontrovers diskutiert. Neben Studien, die eine positive Wirkung beschreiben, gibt es Studien, die dieser Behandlungsoption keinen positiven Effekt bescheinigen.

Medizingeschichte Bearbeiten

James Ewing (1866–1943)

Der US-amerikanische Pathologe James Ewing beobachtete 1926 als Erster Knochenveränderungen infolge einer Strahlentherapie, die er als radiation osteitis (dt. ‚Strahlenostitis‘ oder Radioosteomyelitis; heute: Osteoradionekrose) bezeichnete. Lange Zeit ging man davon aus, dass durch die Bestrahlung eine bakterielle Infektion im Knochen bewirkt wird, die letztlich zur Strahlennekrose führt. Erst 1983 stellte Robert E. Marx fest, dass die Osteoradionekrose eine strahleninduzierte aseptische Knochennekrose ist.

Weiterführende Literatur Bearbeiten

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Einzelnachweise Bearbeiten

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Klassifikation nach ICD 10T66 Nicht naher bezeichnete Schaden durch StrahlungRadionekrose anderweitig nicht klassifiziertK10 2 Entzundliche Zustande der KieferInkl OsteoradionekroseICD 10 online WHO Version 2019 Eine Osteoradionekrose engl osteoradionecrosis Abkurzung ORN ist eine spezielle Form einer Strahlennekrose die zu den aseptischen Knochennekrosen gezahlt wird Osteoradionekrosen sind Knochennekrosen die durch die Einwirkung von ionisierender Strahlung in hoheren Dosen entstehen konnen In den meisten Fallen handelt es sich um eine schwerwiegende Komplikation nach einer Strahlentherapie Inhaltsverzeichnis 1 Beschreibung 2 Haufigkeit 3 Diagnose 4 Prophylaxe und Therapie 5 Medizingeschichte 6 Weiterfuhrende Literatur 7 EinzelnachweiseBeschreibung Bearbeiten nbsp Rontgenaufnahme des Beckenbereichs einer 74 jahrigen Frau die zwei Jahre vor dieser Aufnahme eine fraktionierte Strahlentherapie uber 42 Tage mit insgesamt 45 Gray zur Behandlung eines Zervixkarzinoms erhielt Deutlich zu erkennen sind osteonekrostische Bereiche an beiden Kopfen der Oberschenkelknochen sowie die subkapitalen Frakturen beider Oberschenkelknochen vor allem auf der rechten Seite im Bild links 1 nbsp Rontgenaufnahme derselben Patientin mit beidseitiger Huftprothese 1 Die fur den Knochenaufbau verantwortlichen Zellen die Osteoblasten sowie die Blutgefasse im Knochen und dessen kollagenes Gerust konnen durch ionisierende Strahlung ab einer Dosis von etwa 40 Gray so stark geschadigt werden dass sich eine Knochennekrose bilden kann Die Zeit zwischen der Bestrahlung und dem Auftreten einer Osteoradionekrose die sogenannte Latenzzeit betragt durchschnittlich 11 bis 15 Monate Es sind aber auch Extremfalle von wenigen Monaten bis zu mehreren Jahren in der Literatur beschrieben 2 Potentiell von einer Osteoradionekrose gefahrdet sind die Knochen die in der unmittelbaren Nahe des Zielorgans der Strahlentherapie liegen So kann beispielsweise eine Radiatio eines Nierenzellkarzinoms zu einer Osteoradionekrose der Lendenwirbel fuhren Bei gynakologischen Tumoren sind die Beckenknochen bei Kopf Hals Tumoren beispielsweise der Unter oder Oberkiefer bei Brustkrebs die Rippen und Knochen des Schultergurtels gefahrdet 2 Osteoradionekrosen haben eine langsame Progression Dabei werden sie im Laufe der Zeit immer umfangreicher und schmerzhafter Unbehandelt konnen sie zu Infektionen und pathologische Frakturen fuhren 3 Die durch die Osteoradionekrosen entstandenen Schaden sind im Normalfall irreversibel 4 Bei Osteoradionekrosen im Unterkiefer Mandibula die nach der Bestrahlung von Tumoren im Mundrachen entstehen konnen ist die Infektionsgefahr durch die in diesem Bereich vorhandene Mundflora besonders hoch 2 Die genaue Pathogenese der Osteoradionekrosen ist noch nicht vollstandig geklart Eine Theorie geht davon aus dass mikrovaskulare Thrombosen die durch Zerstorung des Endothels und Entzundungsprozesse hervorgerufen werden zu einer Knochen und Gewebenekrose fuhren Das Endothel und die Entzundungsprozesse werden dabei durch Freie Radikale hervorgerufen die durch die ionisierende Strahlung erzeugt werden Hinzu kommen noch Risikofaktoren wie Tabak und Alkoholmissbrauch sowie chirurgische Eingriffe Dieser Theorie entsprechend senkt die Gabe von steroidalen Entzundungshemmern vor und nach der Strahlentherapie das Risiko einer Osteoradionekrose 5 Haufigkeit BearbeitenDie Inzidenz und die Wahrscheinlichkeit von Osteoradionekrosen ist von vielen Faktoren abhangig Neben der Dosis der Grosse des bestrahlten Gewebevolumens der Art des Knochens Rohrenknochen platte Knochen spongiose oder kompakte Knochen etc und der Fraktionierung spielt beispielsweise auch die Knochendichte eine wichtige Rolle So erhoht sich beispielsweise die Wahrscheinlichkeit einer Osteoradionekrose bei Patienten mit Osteoporose signifikant 2 Die Inzidenz fur eine Osteoradionekrose innerhalb von funf Jahren nach der Strahlentherapie liegt nach einer Bestrahlung im Beckenbereich im Wesentlichen zur Radatio gynakologischer Tumoren bei bis zu 11 6 und am Unterkiefer zwischen 5 und 10 7 In der Anfangszeit der Strahlentherapie waren Knochennekrosen relativ haufig Mit der Verbesserung der Bestrahlungstechniken nahm die Haufigkeit ab den 1970er Jahren deutlich ab nimmt aber seit den 1990er Jahren wieder etwas zu Eine mogliche Ursache fur diese Zunahme ist die Kombination Chemotherapie Strahlentherapie 2 Diagnose BearbeitenOsteoradionekrosen lassen sich rontgenologisch als unscharf begrenzte dichte Knochentrummer gut erkennen Dadurch konnen sie von Knochenmetastasen unterschieden werden Bei gemischt osteoplastischen osteolytischen Knochenmetastasen ist die Differentialdiagnose deutlich schwieriger 2 Eine Knochenszintigraphie kann hier zur Klarung des Befundes beitragen Maximale Diagnosesicherheit bietet eine Knochenbiopsie 2 Prophylaxe und Therapie BearbeitenDie akuten und chronischen Entzundungsprozesse einer Osteoradionekrose werden meist mit steroidalen Entzundungshemmern behandelt Werden diese Entzundungshemmer vor und unmittelbar nach einer Strahlentherapie prophylaktisch verabreicht so kann das Risiko einer Osteoradionekrose gesenkt werden Daruber hinaus wird die Verabreichung von Pentoxifyllin und eine antioxidative Behandlung beispielsweise mit Superoxiddismutase und Tocopherol Vitamin E empfohlen 4 Im Kieferbereich kann das Risiko fur eine Osteoradionekrose durch eine grundliche Zahnsanierung vor dem Beginn der Strahlentherapie deutlich gesenkt werden 8 Der therapeutische Nutzen der Hyperbaren Oxygenierung HBO bei Osteoradionekrosen wird kontrovers diskutiert 9 Neben Studien die eine positive Wirkung beschreiben 10 gibt es Studien die dieser Behandlungsoption keinen positiven Effekt bescheinigen 11 Medizingeschichte Bearbeiten nbsp James Ewing 1866 1943 Hauptartikel Geschichte des Strahlenschutzes Der US amerikanische Pathologe James Ewing beobachtete 1926 als Erster Knochenveranderungen infolge einer Strahlentherapie 12 die er als radiation osteitis dt Strahlenostitis oder Radioosteomyelitis heute Osteoradionekrose bezeichnete 13 Lange Zeit ging man davon aus dass durch die Bestrahlung eine bakterielle Infektion im Knochen bewirkt wird die letztlich zur Strahlennekrose fuhrt Erst 1983 stellte Robert E Marx fest dass die Osteoradionekrose eine strahleninduzierte aseptische Knochennekrose ist 14 15 Weiterfuhrende Literatur BearbeitenA S Jacobson D Buchbinder u a Paradigm shifts in the management of osteoradionecrosis of the mandible In Oral Oncology Band 46 Nummer 11 November 2010 S 795 801 ISSN 1368 8375 doi 10 1016 j oraloncology 2010 08 007 PMID 20843728 Review D E Peterson W Doerr u a Osteoradionecrosis in cancer patients the evidence base for treatment dependent frequency current management strategies and future studies In Supportive care in cancer Band 18 Nummer 8 August 2010 S 1089 1098 ISSN 1433 7339 doi 10 1007 s00520 010 0898 6 PMID 20526784 Review B R Chrcanovic P Reher u a Osteoradionecrosis of the jaws a current overview 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