Hypophosphatämie

Klassifikation nach ICD-10
E83.3	Störungen des Phosphorstoffwechsels und der Phosphatase
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Eine Hypophosphatämie ist ein Absinken des Phosphatspiegels im Blut unter 0,8 mmol/l. Hauptursachen sind Alkoholismus, künstliche Ernährung ohne Phosphatzusatz und Einnahme von Mitteln zur Neutralisierung der Magensäure (Antazida). Folgen der Hypophosphatämie sind Störungen des Mineralstoffwechsels und der Versorgung der Zellen mit Energie und Sauerstoff. Die Behandlung erfolgt durch Gabe von Vitamin D und Phosphat.

Epidemiologie

In der Allgemeinbevölkerung ist die Hypophosphatämie selten. Bei Krankenhauspatienten beträgt die Inzidenz der Hypophosphatämie ca. 3 %, bei Patienten auf Intensivstationen ca. 30 %. Bei Patienten mit Blutvergiftung (Sepsis) kann die Inzidenz bis zu 80 % betragen, bei Alkoholikern bis zu 30 %, bei schweren Verletzungen bis 75 % und bei chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten bis zu 20 %.

Ätiologie

Ursachen sind eine verminderte Phosphatzufuhr durch einseitige Ernährung oder im Rahmen einer intravenösen Ernährung (Intensivmedizin). Insbesondere bei vorbestehendem Phosphatmangel und Mangelernährung (z. B. Anorexia nervosa) kann eine unzureichende Phosphatzufuhr im Rahmen einer Ernährungstherapie zu schweren Phosphatmangelerscheinungen führen. Auch die Gabe von Insulin führt zu einem Abfall des Phosphatspiegels. Die Einnahme von großen Mengen an Antazida führt im Magen zur Bindung von Phosphat an das Medikament und damit zu einer verminderten Phosphataufnahme. Chronischer Durchfall kann über vermehrten Phosphatverlust zu einer Hypophosphatämie führen. Mehrere angeborene Erkrankungen des Phosphattransportsystems in der Niere führen zu Phosphatverlusten über den Urin (vermehrte Phosphatausscheidung). Weitere Ursachen einer Hypophosphatämie sind Vitamin-D-Mangel, respiratorische Alkalose, Nebenschilddrüsenüberfunktion (primärer Hyperparathyreoidismus) und das Syndrom des hungrigen Knochens nach chirurgischer Entfernung der Nebenschilddrüsen.

Als weitere Ursache der Entstehung einer Hypophosphatämie ist die Durchführung der Hämodialyse bei Patienten mit Niereninsuffizienz zu nennen, bei der dem Blut unter anderem auch Phosphat entzogen wird.

Vitamin D₃ wird auch mit Hilfe von UV-B-Strahlung (Dorno-Strahlung) in der Haut aus 7-Dehydrocholesterol gebildet, somit kann auch ein Lichtmangel eine Ursache sein.

Das Absinken des Phosphatspiegels führt in allen Zellen zu einem Abfall der energiereichen Phosphatverbindung Adenosintriphosphat. In den Erythrozyten sinkt der Spiegel von 2,3-Bisphosphoglycerat ab; dadurch wird die Sauerstoffabgabe vom Blut an das Gewebe erschwert.

Eine schwere Hypophosphatämie (Phosphatspiegel im Serum < 0,3 mmol/l) kann durch Zerstörung von roten Blutkörperchen zur hämolytischen Anämie führen und durch Zerstörung von Muskelzellen zur Rhabdomyolyse. Eine ausgeprägte, chronische Hypophosphatämie kann zu Mineralisationsstörungen des Knochens führen. Bei Krankenhauspatienten ist eine moderate Hypophosphatämie mit erhöhten Komplikationsraten im Krankheitsverlauf assoziiert, möglicherweise ist der niedrige Phosphatspiegel aber nicht die Ursache der Komplikationen, sondern Folge des schwereren Krankheitsverlaufs (siehe auch Surrogat-Marker).

Sehr selten kann eine Hypophosphatämie auch durch einen Tumor ausgelöst werden, der den phosphaturischen Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) produziert und hierdurch ein Paraneoplastisches Syndrom mit tumorbedingter Osteomalazie auslöst. In der Regel handelt es sich um Karzinome, hämatologische Tumoren oder mesenchymale Tumoren, die in 75 % gutartig sind und oft schwer zu lokalisieren sind.

Familiäre hypophosphatämische Rachitis

Diese angeborene Erkrankung wird auch Phosphatdiabetes genannt, im Englischen "x-linked hypophosphatemia". Bei der familiären hypophosphatämischen Rachitis ist die Rückresorption von Phosphat in den Nierentubuli gestört. Dadurch wird vermehrt Phosphat ausgeschieden und es kommt im Blut zu einer Hypophosphatämie. Die Synthese von aktivem Vitamin D (1,25-Dihydroxy-Vitamin D) wird vermindert. Dadurch entsteht eine Rachitis. Die Ursache ist eine Mutation auf dem X-Chromosom, welche zum Funktionsverlust der Phosphat-regulierenden neutralen Endopeptidase (PHEX) führt. Bei einem Funktionsverlust von PHEX kommt es zu einem exzessiven Anstieg von FGF-23 (fibroblast growth factor 23) im Blut. Neben der ursprünglich entdeckten Funktion, Fibroblasten zum Wachstum anzuregen, hat FGF-23 eine wichtige Funktion als primärer Regulator des Phosphates, indem er die Phosphat - Rückresorption der Niere kontrolliert. Ein Überschuss an FGF-23 verschlechtert die renale Phosphat - Rückresorption. Mit dem monoklonalen Antikörper Burosumab kann FGF-23 blockiert werden. In einer Phase-II-Studie mit 52 Kindern konnte nach einer Behandlung mit Burosumab die Phosphat - Rückresorption der Nierentubuli verbessert, das Serumsphosphat erhöht, das Körperwachstum verbessert, die Schmerzen und die Schwere der Rachitis vermindert werden.

Therapie

Eine vermehrte Phosphatzufuhr kann bei moderatem Phosphatmangel durch vermehrten Genuss von Milch und Milchprodukten erreicht werden. Reicht dies nicht aus, kann Natrium- oder Kaliumphosphat eingenommen werden. Bei Intensivpatienten können Phosphatzusätze auch intravenös verabreicht werden. Eine Phosphatüberdosierung ist zu vermeiden, diese äußert sich in Nierenversagen, Abfall des Calcium-Spiegels (Hypocalciämie), Blutdruckabfall (Hypotonie) und EKG-Veränderungen.

Siehe auch

• Phosphathomöostase

Einzelnachweise

1. Alphabetisches Verzeichnis zur ICD-10-WHO Version 2019, Band 3. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Köln, 2019, S. 395
2. Steven M. Brunelli, Stanley Goldfarb: Hypophosphatemia: clinical consequences and management. In: Journal of the American Society of Nephrology. Band 18, Nr. 7, Juli 2007, ISSN 1046-6673, S. 1999–2003, doi:10.1681/ASN.2007020143, PMID 17568018. 
3. Clemens Bergwitz, Michael T. Collins, Ravi S. Kamath: Case 33-2011 — A 56-Year-Old Man with Hypophosphatemia. New England Journal of Medicine 2011, Band 365, Ausgabe 17 vom 27. Oktober 2011, Seiten 1625–1635, doi:10.1056/NEJMcpc1104567
4. Subconjunctival auto-hemotherapy of eye burns in our cases. 17. März 2012, doi:10.4016/46352.01, PMID 1405409
5. Munro Peacock, Karl L. Insogna, Jeffrey Humphrey, Xiaoping Zhang, Takahiro Ito: Randomized trial of the anti-FGF23 antibody KRN23 in X-linked hypophosphatemia. In: The Journal of Clinical Investigation. Band 124, Nr. 4, 1. April 2014, ISSN 0021-9738, S. 1587–1597, doi:10.1172/JCI72829, PMID 24569459, PMC 3973088 (freier Volltext) – (jci.org [abgerufen am 13. Dezember 2018]). 
6. Thomas O. Carpenter, Michael P. Whyte, Erik A. Imel, Annemieke M. Boot, Wolfgang Högler: Burosumab Therapy in Children with X-Linked Hypophosphatemia. In: New England Journal of Medicine. 23. Mai 2018, doi:10.1056/NEJMoa1714641 (nejm.org [abgerufen am 13. Dezember 2018]). 

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