CAR-T-Zell-Therapie

Bei der CAR-T-Zell-Therapie – CAR steht für Chimeric Antigen Receptor – handelt es sich um eine Krebsimmuntherapie, bei der gentechnologisch veränderte T-Zellen (sogenannte CAR-T-Zellen) mit synthetischen antigenspezifischen Rezeptoren zur Anwendung kommen.

Methode

a Architektur eines chimären Antigenrezeptors (CAR). Die Antigenbindungsdomäne, hier ein Einzelketten­antikörper­fragment, bindet Epitope nativer Strukturen auf der Oberfläche der Zielzelle. Bei Antigenbindung lösen die intrazellulären (ko)stimulatorischen Domänen ein Aktivierungs­signal in der CAR-Immunzelle aus, welches zur Zerstörung der Zielzellen führt. b Herstellung eines autologen CAR-Zellprodukts. Aus einer Patientenblut­spende werden T‑ oder NK-Zellen isoliert und ex vivo kultiviert. Durch Transduktion mit z. B. lentiviralen Vektoren wird ein für den CAR codierendes Gen ins Erbmaterial der Zellen integriert. So generierte CAR-Zellen werden dann weiter vermehrt, bevor sie, folgend auf eine lympho­depletierende Vorbehandlung, in den Patienten reinfundiert werden. Für die Herstellung eines allogenen CAR-Zellprodukts werden die T‑ oder NK-Zellen aus Fremdblut­spenden gewonnen.

In der CAR-T-Zell-Therapie werden zunächst T-Zellen für einen adoptiven Zelltransfer aus dem Blut des Patienten gewonnen, die dann im Labor gentechnisch so verändert werden, dass sie chimäre Antigenrezeptoren (CAR) auf ihrer Oberfläche bilden, die gegen krebsspezifische Oberflächenproteine gerichtet sind. Die Immunzellen werden somit künstlich auf den Krebs abgerichtet. Die so veränderten CAR-T-Zellen werden dem Patienten zurückinfundiert, wo sie sich idealerweise vermehren und zu einer heftigen und lang anhaltenden Immunreaktion gegen den Krebs führen.

Prinzipiell können verschiedene T-Zell- und andere Rezeptoren chimärisch verändert werden. Als erstes Ziel wurde der CD19-Rezeptor gewählt, da er bei B-Zell-Leukämien und B-Zell-Lymphomen sehr häufig ist und im Vergleich zu anderen Rezeptoren wie CD20-Rezeptor oder CD22-Rezeptor viel stärker und häufiger exprimiert wird. Da das B-Lymphozytenantigen CD19 ausschließlich auf B-Zellen vorkommt, kommt als unerwünschte „on-target“-Wirkung lediglich eine B-Zell-Aplasie in Frage, die durch eine Immunglobulintherapie behandelbar ist.

Rezeptoren

Findet ein Leukozyt ein körperfremdes Antigen (zum Beispiel ein Bakterien- oder Viruspartikel), präsentiert es dieses Antigen auf seiner Zelloberfläche, gebunden an ein HLA-Allel. Dieses wird von einem T-Zell-Rezeptor (auf einer T-Zelle, einem speziellen Lymphozyten) erkannt und löst dann in der T-Zelle eine Aktivierung aus, wodurch eine adaptive Immunantwort gegen das Antigen getriggert wird. Der T-Zell-Rezeptor besteht aus den zwei Antigen-spezifischen heterodimeren α- und β-Ketten, die über eine Disulfid-Brücke fest verbunden sind und auf der Zelloberfläche nahe mit CD3-Rezeptoren und ihren ε-, γ-, β- und ζ-Ketten assoziiert sind, die als Kostimulatoren eine wichtige Rolle spielen.

Die erste Generation von CAR-T-Rezeptoren wurde in den 1990er Jahren entwickelt, indem spezifische Rezeptoren auf die immunaktivierenden Proteine der T-Zell-Oberfläche aufgesetzt wurden („chimärisch“). Dabei wurden je eine leichte und eine schwere vom Immunglobulin abgeleitete Proteinkette zur spezifischen Antigen-Erkennung auf eine Transmembran-Domäne aufgesetzt, die in ihrem intrazellulären Abschnitt eine Aktivierungsdomäne aufwies, meist eine ζ-Kette des CD3-Rezeptors. Damit konnte zwar eine HLA-unabhängige Aktivierung erreicht werden, die jedoch aufgrund der geringen Signalkapazität nicht zur dauerhaften Aktivierung führte.

Dies gelang dann mit den CAR-T-Zell-Rezeptoren der zweiten Generation, die wie „normale“ T-Zell-Rezeptoren eine doppelte Signalaktivierung aufwiesen (dual signaling CAR). Dazu wurden chimäre Kostimulatoren eingesetzt, die die T-Zell-Proliferation bei wiederholtem Antigen-Kontakt fördern und anti-apoptotisch wirken, dadurch wurde der Weg zur CAR-T-Zell-Therapie gebahnt.

Nebenwirkungen

Wie die meisten Krebstherapien kann auch die CAR-T-Zell-Therapie schwere Nebenwirkungen verursachen. Eine der häufigsten Nebenwirkungen ist das Zytokin-Freisetzungssyndrom (englisch cytokine release syndrome (CRS)). Dabei kommt es zu teils lebensbedrohlichen Nebenwirkungen wie Fieber, Schüttelfrost, Atembeschwerden und Hautausschlägen. Die Beschwerden werden vermutlich durch den massiven Zerfall der Krebszellen verursacht, wodurch eine Vielzahl von Zytokinen freigesetzt wird.

Zur Behandlung eines durch CAR-T-Zellen ausgelösten CRS ließ die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) im August 2017 den Antikörper Tocilizumab (Handelsname: Actemra/RoActemra; Hersteller: Roche) zu.

Zur Beseitigung der nach Vermehrung von adoptiv übertragenen CAR-T-Zellen potentiell entstehenden Toxizität verwendet man heute auch induzierbare (synthetische) Suizidgene, die vorab in die CAR-T-Zellen eingebracht werden. Eines dieser Suizidgene ist etwa die induzierbare Caspase iCasp9, die künstlich durch Modifizieren nativer Caspase-9 und Fusion derselben mit einer FK506-Domäne konstruiert wurde. Bei etwaigen Nebenwirkungen kann der Löwenanteil dieser CAR-T-Zellen (auch sCAR-T-Zellen, für suizidCAR-T-Zellen) auf Wunsch zum Absterben (Apoptose) gebracht werden, indem das Suizidgen iCasp9 via der FK506-Domäne durch Gabe von Rapamycin (oder einem anderen kleinmoleküligen Dimerisierungsinduktor) aktiviert wird.

Vertreter

Tisagenlecleucel (Handelsname: Kymriah; Hersteller Novartis) war 2017 der erste Wirkstoff, der zur adoptiven Immuntherapie zugelassen wurde. Dadurch, dass es sich um den ersten Vertreter eines vollkommen neuen Therapieansatzes handelte, spricht man von first in class. Wie die Food and Drug Administration (FDA) mitteilte, sei es in den USA die erste Gentherapie, die zugelassen wurde. Seitdem wurden mehrere weitere CAR-T-Zell-Therapeutika entwickelt und zugelassen, die im Folgenden aufgeführt sind.

CAR-T-Zell-Therapeutika

Freiname	Handelsname	Hersteller	Zulassung	Target	Beschreibung	Anwendungsgebiet(e)	Firmencode
Tisagenlecleucel	Kymriah	Novartis	2017 (USA), 2018 (EU)	CD19	Autologe T-Zellen, die ex vivo genetisch modifiziert wurden, um einen chimären gegen CD19 gerichteten Antigenrezeptor zu exprimieren, der so konzipiert ist, dass er CD19-exprimierende Zellen spezifisch erkennt und das Signal nach der Bindung über die 4-1BB (CD137) und CD3ζ-Signaldomäne weiterleitet.	Patienten bis zu 25 Jahre mit refraktärer oder rezidivierter akuter lymphatischer B-Zell-Leukämie (ALL) Erwachsene Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) oder follikulärem Lymphom (FL) nach mindestens zwei systemischen Therapien	CTL019
Axicabtagen ciloleucel	Yescarta	Kite Pharma / Gilead Sciences	2017 (USA), 2018 (EU), 2019 (CDN)	CD19	Autologe T-Zellen, die ex vivo mittels retroviraler Transduktion genetisch modifiziert wurden, um einen chimären Antigenrezeptor (CAR) zu exprimieren, der ein variables Maus-Anti-CD19-Einzelkettenfragment umfasst, das mit der kostimulatorischen Domäne CD28 und der Signaldomäne CD3ζ verbunden ist.	Erwachsene Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) oder hochmalignem B-Zell-Lymphom (HGBL), das innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss einer Erstlinien-Chemoimmuntherapie rezidiviert oder gegenüber dieser refraktär ist. Erwachsene Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem DLBCL oder primär mediastinalem großzelligem B-Zell-Lymphom (PMBCL) nach zwei oder mehr systemischen Therapien Erwachsenen Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem follikulärem Lymphom (FL) nach drei oder mehr systemischen Therapien.	KTE-C19 Axi-cel
Brexucabtagen autoleucel	Tecartus	Kite Pharma	2020 (USA, EU)	CD19	Autologe T-Zellen, die ex vivo mit einem retroviralen Vektor genetisch modifiziert wurden, der für einen gegen CD19 gerichteten chimären Antigenrezeptor (CAR) kodiert, der ein variables Maus-Anti-CD19-Einzelkettenfragment (scFv) umfasst, das mit der kostimulatorischen Domäne CD28 und der Signaldomäne CD3ζ verbunden ist.	Erwachsene Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem Mantelzelllymphom (MCL) nach zwei oder mehr systemischen Therapien, die einen Bruton-Tyrosinkinase-(BTK-)Inhibitor einschließen Erwachsene Patienten ab einem Alter von 26 Jahren mit rezidivierter oder refraktärer akuter lymphatischer Leukämie (ALL) aus B-Zell-Vorläufer-Zellen.	KTE-X19
Idecabtagen vicleucel	Abecma	Bristol-Myers Squibb	2021 (USA) 2021 (EU)	BCMA	Autologe T-Zellen, transduziert mit einem lentiviralem Vektor, um einen chimären Antigenrezeptor zu exprimieren, der gegen das B-Zell-Reifungsantigen (B-cell maturation antigen, BCMA) gerichtet ist. Der CAR besteht aus einem murinen extrazellulären einkettigen variablen Fragment (scFv), das spezifisch für die Erkennung des B-Zell-Reifungsantigens (BCMA) ist, gefolgt von einer humanen CD8α-Gelenk- und Transmembrandomäne, die mit den zytoplasmatischen T-Zell-Signaleinheiten 4-1BB (CD137) und der CD3ζ-Kette verbunden ist.	Erwachsene Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem multiplem Myelom, die mindestens drei vorausgegangene Therapien, einschließlich eines Immunmodulators, eines Proteasominhibitors und eines Anti-CD38-Antikörpers, erhalten und unter der letzten Therapie eine Krankheitsprogression gezeigt haben.	bb2121 ide-cel
Lisocabtagen maraleucel	Breyanzi	Bristol-Myers Squibb	2021 (USA) 2022 (EU)	CD19	Autologe T-Zellen, die ex vivo genetisch modifiziert wurden, um einen chimären Antigenrezeptor zu exprimieren, der gegen CD19 gerichtet ist. Der CAR besteht aus dem monoklonalen FMC63-Antikörper-abgeleiteten monoklonalen Antikörper (scFv), der IgG4-Gelenkregion, der CD28-Transmembrandomäne, der kostimulatorischen Domäne 4-1BB (CD137) und der aktivierten CD3ζ-Domäne.	Erwachsene Patienten mit diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL), hochmalignem B-Zell-Lymphom (HGBL), primär mediastinalem großzelligem B-Zell-Lymphom (PMBCL) oder follikulärem Lymphom Grad 3B (FL3B), die innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss der Erstlinien-Chemoimmuntherapie rezidivierten oder gegenüber dieser Therapie refraktär sind. Erwachsene Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem DLBCL, HGBL, PMBCL oder FL3B nach zwei oder mehr Linien systemischer Therapie.	JCAR-017

Kosten

Die Kosten einer CAR-T-Zell-Therapie sind außergewöhnlich hoch. In den Vereinigten Staaten kostet eine Behandlung mit Yescarta 373.000 US-Dollar pro Patient. Bei Kymriah werden gar 475.000 US-Dollar verlangt. Diese Kosten werden allerdings nur im Fall eines Therapieerfolgs in Rechnung gestellt. Der Therapieerfolg ist durch die Wirkung der Behandlung nach einem Monat definiert. In Deutschland kostet eine Behandlung der ALL und von Non-Hodgkin-Lymphomen mit Kymriah 380.000 €. Begründet werden die hohen Therapiekosten mit hohen Herstellungskosten, die pro Patient etwa 50.000 US-Dollar betragen sollen.

Zentren

Die CAR-T-Zelltherapie steht derzeit nur an ausgewählten Zentren zur Verfügung, die über ausreichend klinische Erfahrung mit Zelltherapien verfügen. Entsprechend den Qualitätsvorgaben der Zulassungsbehörden werden einzelne Zentren von den Herstellern für die Anwendung der CAR-T-Zell-Therapie geschult. Derzeit sind etwa 15 deutsche Universitätskliniken für eine Behandlung mit Kymriah und/oder Yescarta qualifiziert. Eine offizielle Liste bereits zertifizierter Zentren gibt es bislang nicht. Ansprechpartner sind die behandelnden Onkologen beziehungsweise der Hersteller des entsprechenden CAR-T-Zell-Produkts.

Autoimmunkrankheiten

Im Jahr 2022 wurde von erfolgreichen CAR-T Therapien bei Lupus erythematosus berichtet. Anfang 2023 wurde auch über eine erfolgreiche Therapie (6 Monate ohne Rückfall) eines Patienten mit autoimmuner Myositis berichtet. Die Therapie richtet sich jeweils gegen die B-Zellen, die sich gegen das eigene Körpergewebe gebildet haben.

Siehe auch

• Gentherapie

Literatur

• A. Ronson, A. Tvito, J. M. Rowe: Treatment of Relapsed/Refractory Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. In: Current Oncology Reports. Band 18, Nr. 6, Juni 2016, S. 39, doi:10.1007/s11912-016-0519-8, PMID 27207612 (Review).
• Bettina Reismüller, Christina Peters, Michael N. Dworzak, Ulrike Pötschger, Christian Urban: Outcome of Children and Adolescents With a Second or Third Relapse of Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL). In: Journal of Pediatric Hematology/Oncology. Band 35, Nr. 5, 2013, S. e200–e204, doi:10.1097/mph.0b013e318290c3d6. 
• Nicola Siegmund-Schultze: CAR-T-Zellen. Hoffnung und Hype. und Neue Strategie in der Onkologie. CAR-T-Zellen erreichen die klinische Praxis. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 116, Heft 49, (Dezember) 2019, S. B 1887 und S. B 1888–1891.
• Vijay Ramaswamy: CAR T cells for childhood diffuse midline gliomas. (Vgl. www.nature.com).

Weblinks

• Acute Lymphoblastic Leukemia. Leukemia & Lymphoma Society
• CAR-T-Zell-Therapien in Europa zugelassen. Krebsinformationsdienst.de, 30. August 2018
• Update CAR-T-Zell-Therapie: Gentherapie gegen Krebs seit einem Jahr in Deutschland zugelassen. Krebsinformationsdienst.de, 3. September 2019
• CAR T Cells: Engineering Patients’ Immune Cells to Treat Their Cancers. National Cancer Institute (englisch)
• FDA approval brings first gene therapy to the United States. FDA (englisch)
• Leukämie: CAR-T-Zell-Therapie in den USA zugelassen. In: Pharmazeutische Zeitung
• USA lassen erstmals Gentherapie zur Blutkrebsbehandlung zu. Zeit Online, September 2017

Einzelnachweise

1. Carl H. June, Michel Sadelain: Chimeric Antigen Receptor Therapy. In: New England Journal of Medicine, 2018, Band 379, Ausgabe 1, 5. Juli 2018, S. 64–73, doi:10.1056/NEJMra1706169
2. CAR T Cells: Engineering Patients’ Immune Cells to Treat Their Cancers. Cancer.gov; abgerufen am 9. September 2017
3. FDA approves Roche’s Actemra/RoActemra (tocilizumab) for the treatment of CAR T cell-induced cytokine release syndrome. Roche, Pressemitteilung vom 30. August 2017; abgerufen am 30. April 2022.
4. Choe JH, Williams JZ, Lim WA, Engineering T Cells to Treat Cancer: The Convergence of Immuno-Oncology and Synthetic Biology, in: Annual Review of Cancer Biology 4 (2020) S. 121–139 doi=10.1146/annurev-cancerbio-030419-033657
5. Definition of autologous iCASP9-CD19-expressing T lymphocytes. In: National Cancer Institute. Abgerufen am 2. Juli 2020. 
6. KYMRIAH, FDA-Status, abgerufen am 9. September 2017
7. Novartis receives first ever FDA approval for a CAR-T cell therapy, Kymriah(TM) (CTL019), for children and young adults with B-cell ALL that is refractory or has relapsed at least twice. Novartis, Pressemitteilung vom 30. August 2017; abgerufen am 9. September 2017
8. Kymriah (tisagenlecleucel) auf der Website der FDA, FDA, 14. Juni 2021.
9. Kymriah auf der Website der EMA, Europäische Arzneimittelagentur (EMA), abgerufen am 26. Juni 2021.
10. Yescarta (axicabtagene ciloleucel) auf der Website der FDA, FDA, 11. Mai 2021.
11. Yescarta auf der Website der EMA, Europäische Arzneimittelagentur (EMA), abgerufen am 26. Juni 2021.
12. Tecartus (brexucabtagene autoleucel) auf der Website der FDA, FDA, 18. März 2021.
13. Tecartus auf der Website der EMA, Europäische Arzneimittelagentur (EMA), abgerufen am 16. November 2023.
14. Abecma Marketing-authorisation holder Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, EPAR (engl.), abgerufen am 24. Juni 2022
15. Abecma (idecabtagene vicleucel) auf der Website der FDA, FDA, 21. April 2021.
16. Abecma: Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (Fachinformation). Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA), 27. Juli 2023, abgerufen am 24. Oktober 2023. 
17. Breyanzi Marketing-authorisation holder Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, EPAR (engl.), abgerufen am 24. Juni 2022
18. Breyanzi(lisocabtagene maraleucel)auf der Website der FDA, FDA, 4. März 2021.
19. EMA: CAR-T-Zelltherapie demnächst auch in Europa. In: aerzteblatt.de. 29. Juni 2018, abgerufen am 25. Mai 2019. 
20. Erste Gentherapie wird in den USA zugelassen. In: nzz.ch. 30. August 2017, abgerufen am 26. November 2017 (sda/awp). 
21. Kymriah: CAR-T-Zellen bekämpfen Leukämien und Lymphome. In: wissensschau.de. 27. August 2018, abgerufen am 25. Mai 2019. 
22. Update CAR-T-Zell-Therapie, Krebsinformationsdienst, abgerufen am 29. April 2020
23. Universitätsklinikum Halle (Saale) bietet ab Mitte 2020 CAR-T-Zelltherapie gegen Lymphdrüsenkrebs an.@1@2Vorlage:Toter Link/www.medizin.uni-halle.de (Seite nicht mehr abrufbar, festgestellt im Juni 2023. Suche in Webarchiven.)  Info: Der Link wurde automatisch als defekt markiert. Bitte prüfe den Link gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis. Universitätsklinikum Halle (Saale), Pressemitteilung vom 28. April 2020; abgerufen am 29. April 2020
24. Andreas Mackensen, Fabian Müller, Dimitrios Mougiakakos, Sebastian Böltz, Artur Wilhelm, Michael Aigner, Simon Völkl, David Simon, Arnd Kleyer, Luis Munoz, Sascha Kretschmann, Soraya Kharboutli, Regina Gary, Hannah Reimann, Wolf Rösler, Stefan Uderhardt, Holger Bang, Martin Herrmann, Arif Bülent Ekici, Christian Buettner, Katharina Marie Habenicht, Thomas H. Winkler, Gerhard Krönke, Georg Schett: Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. In: Nature Medicine. Band 28, Nr. 10, 15. September 2022, ISSN 1078-8956, S. 2124–2132, doi:10.1038/s41591-022-02017-5. 
25. Fabian Müller, Sebastian Boeltz, Johannes Knitza, Michael Aigner, Simon Völkl, Soraya Kharboutli, Hannah Reimann, Jule Taubmann, Sascha Kretschmann, Wolf Rösler, Bernhard Manger, Jochen Wacker, Dimitrios Mougiakakos, Samir Jabari, Rolf Schröder, Michael Uder, Frank Roemer, Gerhard Krönke, Andreas Mackensen, Georg Schett: CD19-targeted CAR T cells in refractory antisynthetase syndrome. In: The Lancet. Februar 2023, S. S0140673623000235, doi:10.1016/S0140-6736(23)00023-5.