Genderinkongruenz

Der Begriff Gender- oder Geschlechtsinkongruenz beschreibt in der Psychologie, der Medizin und der Sexualwissenschaft einen Zustand, bei dem sich Personen nicht mit dem ihnen bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht identifizieren. Nach Klassifikation des DSM kann Geschlechts- bzw. Genderdysphorie diagnositiziert werden, aufgrund eines anhaltenden Leidensdruck^:4, auch ohne Bedürfnis einem anderen Geschlecht anzugehören.

Geschichte

Eine Einrichtung, die sich schon sehr früh wissenschaftlich mit Normvarianten der Sexualität befasst hat, war das 1919 gegründete Institut für Sexualwissenschaft in Berlin um den Forscher Magnus Hirschfeld. Das Institut und das Archiv wurden 1933 von den Nationalsozialisten geschlossen bzw. zerstört. In den 1950er Jahren konnten damals so bezeichnete Transsexuelle in den USA bereits eine Hormontherapie erhalten. Der Forscher Harry Benjamin erkannte damals, dass Transsexuelle nicht psychisch krank sind, sondern dass ihre Identität von ihrem körperlichen Geschlecht abweicht. 1966 richtete das Johns Hopkins Medical Center eine Gender Identity Clinic ein.

Der Europarat hat in seiner Resolution 2048 vom 22. April 2015 für die rechtliche und soziale Gleichstellung von Transpersonen die 47 Mitgliedsstaaten unter anderem dazu aufgefordert, alle Einstufungen als geistige Störungen in nationalen Klassifikationen zu streichen. Das Europäische Parlament hatte bereits 2011 die Europäische Kommission und die Weltgesundheitsorganisation aufgefordert, Störungen der Geschlechtsidentität von der Liste der psychischen und Verhaltensstörungen zu streichen und in den Verhandlungen über die 11. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (international gültig ab Januar 2022) eine nicht-pathologisierende Neueinstufung sicherzustellen.

Klassifikation und Diagnose

Klassifikation nach ICD-11
17	Zustände mit Bezug zur sexuellen Gesundheit → Genderinkongruenz
HA60	Genderinkongruenz in der Jugend oder im Erwachsenenalter
HA61	Genderinkongruenz im Kindesalter
ICD-11 2022-02 • letzte (WHO, englisch)

ICD

Mit der 11. Auflage der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11, veröffentlicht 2018, international gültig seit 2022) hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Entpathologisierung der fehlenden Geschlechtsidentifikation vollzogen. Während in der ICD-10 noch von „Störungen der Geschlechtsidentität“ die Rede ist, hat diese nun den Rang einer als „Genderinkongruenz“ bezeichneten Normvariante. Diese ist nicht als psychische Störung eingeordnet, sondern als „Zustand mit Bezug zur sexuellen Gesundheit“.^:6–7 Im deutschen Sprachraum wird die Einführung der ICD-11 ab 2022 noch mehrere Jahre in Anspruch nehmen.

Unterschieden wird in der ICD-11 zwischen:

1. Genderinkongruenz in der Jugend oder im Erwachsenenalter (gender incongruence of adolescence or adulthood, Schlüssel HA60)
2. Genderinkongruenz im Kindesalter (gender incongruence of childhood, Schlüssel HA61)

In beiden Fällen ist eine ausgeprägte und anhaltende Diskrepanz zwischen dem zugewiesenen Geschlecht und dem erlebten Geschlecht charakteristisches Merkmal.

Bei Kindern (vor Einsetzen der Pubertät) zeigt sich die Genderinkongruenz an folgenden Punkten:

• ein starkes Verlangen, einem anderen als dem zugewiesenen Geschlecht anzugehören
• eine starke Abneigung gegen die eigenen Geschlechtsmerkmale und/oder die erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmale bzw. ein Verlangen nach den (erwarteten) Merkmalen, die dem erlebten Geschlecht entsprechen
• Fantasie- und Rollenspiele, Spielzeuge, Spiele oder Aktivitäten und Spielgefährten sind typisch für das erlebte Geschlecht und nicht das zugewiesene Geschlecht

Bei Jugendlichen und Erwachsenen (nach Einsetzen der Pubertät) besteht häufig der Wunsch nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen.

DSM

In der fünften Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association (DSM-5, gültig seit 2013, revidiert 2022) wird die Diagnose Geschlechtsdysphorie weiterhin als psychische Störung geführt. Im Fokus steht der anhaltende Leidensdruck. Im Vergleich zum DSM-IV wurde der Begriff der Geschlechtsidentitätsstörung aufgegeben und es werden erstmals auch Geschlechter jenseits von männlich und weiblich berücksichtigt, ohne diese notwendig zu pathologisieren.^:6

Unterschieden wird zwischen Geschlechtsdysphorie bei Kindern und Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen und Erwachsenen. Für beide Altersgruppen ist eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen dem bei Geburt zugewiesenen Geschlecht (engl. assigned gender at birth, AGAB) und der Geschlechtsidentität über mindestens 6 Monate hinweg Voraussetzung für die Diagnose einer Geschlechtsdysphorie (Kriterium A). Außerdem muss, damit die Diagnose gestellt werden kann, die Diskrepanz ein klinisch bedeutendes Leiden oder eine Funktionsbeeinträchtigung in wichtigen Bereichen (z. B. im Sozialen oder Schule/Beruf) zur Folge haben (Kriterium B).

Bei einer Geschlechtsdysphorie bei Kindern liegt die ausgeprägte Diskrepanz (Kriterium A) vor, wenn mindestens sechs der folgenden acht Kriterien erfüllt sind, wobei das erste Kriterium zwingend erfüllt sein muss:

1. Ein starkes Verlangen, dem anderen Geschlecht anzugehören oder ein Beharren darauf, dass man dem anderen Geschlecht angehört (oder einem alternativen Geschlecht, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
2. Bei männlich zugewiesenen Kindern eine starke Vorliebe für Crossdressing oder die Simulation weiblicher Kleidung; oder bei weiblich zugewiesenen Kindern eine starke Vorliebe für das Tragen typisch maskuliner Kleidung und eine starke Ablehnung vom Tragen typisch femininer Kleidung.
3. Eine starke Präferenz für Crossdressing bei Rollen- oder Fantasiespielen.
4. Eine starke Präferenz für Spielzeuge, Spiele oder Aktivitäten, die stereotypisch vom anderen Geschlecht genutzt, gespielt oder betrieben werden.
5. Eine starke Präferenz für Spielgefährten des anderen Geschlechts.
6. Bei männlich zugewiesenen Kindern eine starke Ablehnung typisch männlicher Spielzeuge, Spiele oder Aktivitäten und eine starke Abneigung gegen Raufen; oder bei weiblich zugewiesenen Kindern eine starke Ablehnung von typisch weiblichen Spielzeugen, Spielen und Aktivitäten.
7. Eine starke Abneigung gegen die eigene sexuelle Anatomie.
8. Ein starkes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen, die dem eigenen Geschlechtserleben entsprechen.

Bei einer Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen und Erwachsenen liegt die ausgeprägte Diskrepanz (Kriterium A) vor, wenn mindestens zwei der folgenden sechs Kriterien erfüllt sind:

1. Ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen (oder, bei Jugendlichen, den erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmalen).
2. Ausgeprägtes Verlangen, sich der eigenen primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmale zu entledigen (oder, bei Jugendlichen, das Verlangen, die Entwicklung der erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmale zu verhindern).
3. Ausgeprägtes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen des anderen Geschlechts.
4. Ausgeprägtes Verlangen, dem anderen Geschlecht anzugehören (oder einem alternativen Geschlecht, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
5. Ausgeprägtes Verlangen danach, wie das andere Geschlecht behandelt zu werden (oder wie ein alternatives Geschlecht, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
6. Ausgeprägte Überzeugung, die typischen Gefühle und Reaktionsweisen des anderen Geschlechts aufzuweisen (oder die eines alternativen Geschlecht, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).

Bei beiden Diagnosen wird zusätzlich spezifiziert, ob eine Variation oder Störung der Geschlechtsentwicklung vorliegt, die zusätzlich kodiert wird. Ergänzend wird bei der Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen und Erwachsenen angegeben, ob bereits eine Transition erfolgt ist bzw. erste Schritte zu einer Transition unternommen wurden.

Diagnostik

Nach der 2019 veröffentlichten S3-Leitlinie Diagnostik, Beratung und Behandlung im Kontext von Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit sind im Rahmen der Diagnose einer Genderinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie die psychosexuelle Entwicklung, eine Sozialanamnese und ein psychischer Befund zu ermitteln. Besonders eine eventuelle Geschlechtsinkongruenz im Vorfeld der Pubertät soll erfragt werden. Ebenso sind der Verlauf der Pubertät, eventuelle Diskriminierungserfahrungen, die selbst angestrebten Maßnahmen zur Reduktion einer eventuell bestehenden Geschlechtsdysphorie, sowie die Dauer und Konstanz der Genderinkongruenz von Bedeutung.

Differentialdiagnostik

Abgegrenzt wird die Genderinkongruenz/Geschlechtsdysphorie in ICD-11 und DSM-5 gegenüber nicht-geschlechtskonformem Verhalten (z. B. Tomboy oder Crossdressing), das nicht mit dem Wunsch einhergeht, einem anderen als dem Zuweisungsgeschlecht anzugehören.

Weiterhin wird Geschlechtsdysphorie von klinisch relevantem Transvestitismus unterschieden, wo ebenfalls das Zuweisungsgeschlecht nicht in Frage gestellt wird.^:30 Ist letzteres der Fall, ist nach DSM-5 eine gleichzeitige Diagnose möglich, während die ICD-11 die gleichzeitige Diagnose einer Genderinkongruenz und einer Paraphilie ausschließt. Inwieweit Paraphilien bei trans Personen pathologisch sind und von der Genderinkongruenz/Geschlechtsdysphorie abgegrenzt werden können, ist nach der relevanten S3-Leitlinie umstritten und es stehe in Frage, inwieweit Transvestismus eine Diagnose darstelle. Es sei jedoch bekannt, dass bei trans Frauen „nicht selten“ eine Phase des Crossdressings, welches vorübergehend auch als sexuell anregend erlebt werde, einer Transition vorausgehe.^:30

Eine Körperdysmorphe Störung kann mit dem Wunsch einhergehen, bestimmte Körperteile zu entfernen, ohne dass die Ursache hierfür in einer Ablehnung des Zuweisungsgeschlecht liegen muss.^:29 Die gleichzeitige Diagnose dieser Störung und einer Genderinkongruenz/Geschlechtsdysphorie ist nach ICD-11 und DSM-5 jedoch möglich, wenn die Kriterien für beide Diagnosen erfüllt sind. Ebenfalls von der Geschlechtsdysphorie abzugrenzen ist das Verlangen nach Kastration sowie ein Wunsch nach Veränderung der Genitalien aus ästhetischen Gründen oder um die psychischen Effekte von Androgenen zu vermeiden, ohne dass dabei die männliche Geschlechtsidentität in Frage steht.

Bei einer Schizophrenie kann in seltenen Fällen die Wahnvorstellung auftreten, einem anderen Geschlecht anzugehören und in etwa 20 % der Fälle werden geschlechtsbezogene Wahnvorstellungen beobachtet. Eine Genderinkongruenz/Geschlechtsdysphorie unterscheidet sich hiervon dadurch, dass keine psychotische Symptomatik vorliegt.^:26 Eine gleichzeitige Diagnose ist gemäß ICD-11 und DSM-5 grundsätzlich möglich. Nach der relevanten S3-Leitlinie ist bei Vorliegen einer psychotischen Störung zunächst deren Behandlung angezeigt, bevor eine Geschlechtsdysphorie festgestellt und behandelt wird.^:29

Das Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist weder in ICD-11 noch DSM-5 ein Ausschlusskriterium für die Diagnose einer Genderinkongruenz/Geschlechtsdysphorie. Jedoch können wechselhaftes Empfinden und Selbstwahrnehmung der Geschlechtsidentität fälschlicherweise als Symptome einer BPS eingeordnet werden.^:29

Die Diagnose einer Geschlechtsdysphorie bei gleichzeitigem Vorliegen einer Autismus-Spektrum-Störung kann dadurch erschwert sein, dass für letztere konkretes und starres Denken über Geschlechterrollen und/oder ein schlechtes Verständnis von sozialen Zusammenhängen typisch ist. Unter Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Geschlechtsdysphorie werden autistische Züge und Autismus-Spektrum-Störungen überhäufig beobachtet, zudem sind bei autistischen Menschen Geschlechtsdysphorie und nicht-geschlechtskonformes Verhalten wahrscheinlicher vorzufinden als im Bevölkerungsschnitt.

Therapiebedarf im Zusammenhang mit der Genderinkongruenz

Der Weltverband für Transgender Gesundheit (WPATH) wies 2010 darauf hin, dass eine Störung oder Erkrankung nicht den Menschen oder seine Identität beschreibe, sondern etwas, mit dem der Mensch möglicherweise zu kämpfen habe. Transsexuelle, transgender und geschlechts-nichtkonforme Personen gelten demnach nicht als grundsätzlich gestört. Vielmehr sei es das Leiden unter einer eventuell auftretenden Geschlechtsdysphorie, die diagnostiziert und behandelt werden könne.

Auch die 2019 veröffentlichte S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung im Kontext von Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit sieht eine Genderinkongruenz nicht als pathologisch. Das gesicherte Vorliegen einer Geschlechtsinkongruenz nach ICD-11 oder einer Genderdysphorie nach DSM-5 begründe alleine nicht automatisch die Notwendigkeit einer Behandlung. Vielmehr müsse sich das Vorgehen am eventuell vorliegenden Beschwerdebild des Einzelfalles orientieren.

Eine geeignete Behandlung sei multimodal, transitionsunterstützend und berücksichtige Körper, Psyche und soziale Situation von trans Menschen. In Bezug auf eine mögliche somatische Transition solle vermieden werden, als „Gatekeeper“ aufzutreten und stattdessen individualisiert und flexibel vorgegangen werden.

→ Hauptartikel: Geschlechtsangleichende Maßnahme

Dabei besteht immer das Dilemma, dass sowohl eine somatische Behandlung, als auch das Nicht-Behandeln irreversible Schäden auslösen können. Sowohl Eingreifen in die Entwicklung, als auch Abwarten muss deshalb sehr gut ärztlich begründet und jede Entscheidung im Einvernehmen partizipativ getroffen werden. Ein wichtiges Entscheidungskriterium ist das mutmaßliche Fortbestehen (Persistenz) von Genderinkongruenz und Geschlechtsdysphorie. Vor Einsetzen der Pubertät kann über die Persistenz kaum eine Aussage getroffen werden. Nach Einsetzen der Pubertät sind rasche und verzögerte Selbstfindungsprozesse bekannt, auf die unterschiedlich reagiert werden kann.

Häufigkeit

Häufigkeit operativer Maßnahmen zur Transition

Je nach angelegten Definitionskriterium und betrachteter Stichprobe unterscheiden sich die erhobenen Daten zur Prävalenz. Es ist aber von einer in den letzten Jahren gestiegenen Prävalenz der Genderinkongruenz auszugehen. Der Wissenschaftliche Dienst des Bundestages berichtet von einem starken Anstieg der durchgeführten operativen geschlechtsangleichenden Maßnahmen in Deutschland in den letzten Jahren. Geschlechtsangleichende Operationen wurden demnach am häufigsten in der Altersgruppe der 25–35-Jährigen durchgeführt. Der Anteil der Patienten, die geschlechtsangleichende Maßnahmen bereuen, bewegt sich in einer Spanne „von weniger als ein Prozent bis zu 3,8 Prozent“ und damit deutlich unter der Bereuungsrate anderer medizinischer Behandlungen. Sogenannte Detransitionen sind somit äußerst selten.

Siehe auch

• Geschlechtsdysphorie des Jugend- und Kindesalters
• Transgeschlechtlichkeit
• Transphobie

Literatur

• Sophinette Becker: Transsexualität – Geschlechtsidentitätsstörung – Geschlechtsdysphorie. In: HIV & more. Nr. 2, Juni 2012 (hivandmore.de [abgerufen am 31. März 2023]). 
• Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (Hrsg.): S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit. 2019 . awmf.org
• Geoffrey M. Reed u. a.: Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. In: World Psychiatry. Band 13, Nr. 3, Oktober 2016, S. 205–221, doi:10.1002/wps.20354, PMC 5032510 (freier Volltext) – (englisch). 
• Hertha Richter-Appelt, Timo O. Nieder (Hrsg.): Transgender-Gesundheitsversorgung: Eine kommentierte Herausgabe der Standards of Care der World Professional Association for Transgender Health. Psychosozial, Gießen 2014, ISBN 978-3-8379-2424-4 (deutsche Ausgabe der Standards of Care 2012: PDF: 3,8 MB, 138 Seiten auf wpath.org).
• Hans-Werner Gessmann, Vishal Lohchab: Transidentity, Verlag des PIB, Aichach 2022, ISBN 978-3-928524-82-7, p220

Einzelnachweise

1. Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung: S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit. AWMF online, 2018 (awmf.org [PDF; abgerufen am 17. Mai 2023]). 
2. Institut für Sexualwissenschaft. Magnus-Hirschfeld-Gesellschaft e.V. Forschungsstelle zur Geschichte der Sexualwissenschaft, abgerufen am 5. Dezember 2022. 
3. Geschichte des Transsexualismus. Aktion Transsexualität und Menschenrecht e.V., abgerufen am 5. Dezember 2022. 
4. Parlamentarische Versammlung des Europarates: Resolution 2048 (2015): Discrimination against transgender people in Europe. Straßburg, 22. April 2015 (englisch; PDF: 161 kB, 2 Seiten auf semantic-pace.net).
5. Christina Laußmann: Europarat: Historische Resolution für die Rechte von Trans*-Personen verabschiedet. In: Magazin.hiv. 23. April 2015, abgerufen am 3. März 2022.
6. Europäisches Parlament: Entschließung des Europäischen Parlaments vom 12. Dezember 2012 zur Lage der Grundrechte in der Europäischen Union (2010–2011) (2011/2069(INI)). Abschnitt Sexuelle Ausrichtung und Geschlechtsidentität, Empfehlung Nr. 98. Abgerufen am 25. Februar 2020.
7. ICD-11 in Deutsch - Entwurfsfassung. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), 2022, abgerufen am 3. Dezember 2022. 
8. ICD-11. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, abgerufen am 4. Juni 2023. 
9. Weltgesundheitsorganisation (WHO): HA60: Gender incongruence of adolescence or adulthood. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version 04/2019). In: WHO.int. Abgerufen am 22. Februar 2020 (englisch). 
10. Weltgesundheitsorganisation (WHO): HA61: Gender incongruence of childhood. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version 04/2019). In: WHO.int. Abgerufen am 22. Februar 2020 (englisch). 
11. Tristan Marhenke: Geschlechtsdysphorie. In: Sexuelle Störungen: Eine Einführung (= essentials). Springer Fachmedien, Wiesbaden 2020, ISBN 978-3-658-32169-7, S. 59–67, doi:10.1007/978-3-658-32169-7_4. 
12. Gender Dysphoria. In: American Psychiatric Association (Hrsg.): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision. American Psychiatric Association, Washington, DC 2022, ISBN 978-0-89042-575-6, S. 511–520. 
13. Weltgesundheitsorganisation (WHO): 6B21: Body dysmorphic disorder. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version 01/2023). In: WHO.int. Abgerufen am 4. Juni 2023 (englisch). 
14. Dieter Ebert: Entwicklungsstörungen und geschlechtsspezifische Abweichung/Geschlechtsdysphorie. In: Ludger Tebartz van Elst (Hrsg.): Autismus-Spektrum-Störungen im Erwachsenenalter. 3., aktualisierte und erweiterte Neuauflage, revidierte Ausgabe Auflage. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin 2021, ISBN 978-3-95466-645-4, Teil III Kapitel 12, S. 285–289. 
15. Aimilia Kallitsounaki, David M. Williams: Autism Spectrum Disorder and Gender Dysphoria/Incongruence. A systematic Literature Review and Meta-Analysis. In: Journal of Autism and Developmental Disorders. 2022, doi:10.1007/s10803-022-05517-y, PMID 35596023. 
16. Eli Coleman, W. Bockting u. a.: Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7. In: International Journal of Transgenderism. Band 13, Nr. 4, August 2012, S. 165–232, hier S. 169 (englisch; doi:10.1080/15532739.2011.700873).
17. Timo O. Nieder, Bernhard Strauß: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung im Kontext von Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Hintergrund, Methode und zentrale Empfehlungen. In: Zeitschrift für Sexualforschung. Band 32, Nr. 02, Juni 2019, ISSN 0932-8114, S. 74–75, doi:10.1055/a-0895-8176 (thieme-connect.de [abgerufen am 17. Mai 2023]). 
18. Timo O. Nieder, Bernhard Strauß: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung im Kontext von Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Hintergrund, Methode und zentrale Empfehlungen. In: Zeitschrift für Sexualforschung. Band 32, Nr. 02, Juni 2019, ISSN 0932-8114, S. 70–79, doi:10.1055/a-0895-8176 (thieme-connect.de [abgerufen am 17. Mai 2023]). 
19. Georg Romer: Therapeutische und ethische Prinzipien für die Behandlung von Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie. (PDF) Deutscher Ethikrat, 19. Februar 2020, S. 8–9, abgerufen am 30. Mai 2023. 
20. Georg Romer: Therapeutische und ethische Prinzipien für die Behandlung von Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie. (PDF) Deutscher Ethikrat, 19. Februar 2020, S. 3–5, abgerufen am 30. Mai 2023. 
21. Einzelfragen zu geschlechtsangleichenden Operationen. (PDF; 278KB) Wissenschaftliche Dienste des Deutschen Bundestages, 17. Oktober 2022, S. 9–10, abgerufen am 19. Dezember 2022. 
22. Valeria P. Bustos, Samyd S. Bustos, Andres Mascaro, Gabriel Del Corral, Antonio J. Forte, Pedro Ciudad, Esther A. Kim, Howard N. Langstein, Oscar J. Manrique: Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. In: Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open. Band 9, Nr. 3, 19. März 2021, ISSN 2169-7574, S. e3477, doi:10.1097/GOX.0000000000003477, PMID 33968550, PMC 8099405 (freier Volltext) – (lww.com [abgerufen am 27. Februar 2023]). 

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